Clínica Solidária de Psicanálise

Formulário de Inscrição e Triagem

1. Dados Pessoais

Nome Completo *
WhatsApp *
Data de Nascimento
E-mail
Endereço Completo
Bairro
Cidade/UF
CEP

2. Dados Socioeconômicos

Profissão / Ocupação
Renda Familiar Mensal (Aprox.)
Se sim, qual(is)?

3. Triagem Clínica

Motivo da procura por atendimento (Breve relato) *
Se sim, cite as medicações:

Critérios: Atendimento destinado a pessoas em vulnerabilidade socioeconômica, com limite de 12 sessões. Não atende casos de risco imediato (suicídio ativo, surtos psicóticos graves).

LGPD: Seus dados serão tratados com sigilo absoluto e utilizados exclusivamente para triagem e acompanhamento clínico conforme a Lei 13.709/2018.